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法规名称: 关于城乡居民基本医疗保险分级诊疗工作若干规定的通知
发布机构: www.66msc.net
法规类别: 规范性文件
法规文号: 新人社发[2016]224号
发布日期: 2017-01-06 00:00:00
法规正文:
 

各乡镇(街道)人民政府,各医疗机构:

    为贯彻落实《新昌县人民政府关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(新政发[2016]45号)文件,现将城乡居民基本医疗保险涉及分级诊疗的相关工作规定如下。

    一、参保居民签约服务及门诊医疗待遇的相关规定

   (一)基层医疗机构:是指乡镇(街道)卫生院,卫生院分院及村卫生室。

   (二)参保对象的签约服务工作由辖区卫生院来完成,并通过卫计部门的责任医生签约系统实时上传给居民医保结算系统,参保居民年度内一经签约,即可实时享受相应的门诊医疗费用基金报销限额和医疗费用报销比例的提高。

   (三)“门诊的年度起付标准50元,一个医保年度累计基金报销限额为500元。参保居民与辖区基层医疗机构的全科医生签约服务的,年度门诊报销限额提高到600元。”门诊报销基金限额提高部分,仅限于在基层医疗机构的门诊政策范围内医疗费用报销。

    二、住院双向转诊及医疗待遇的相关规定

   (一)名词解释

    基层医疗机构:同上。

    县内二级及以上医疗机构:是指县内二级及以上的公立医疗机构和民营的医疗机构。

    省市级医院:本文所指的省、市级医院,原则上是指符合我县规定的省级、市级定点医疗机构。

   (二)“由基层卫生院转至县内二级及以上医疗机构住院的政策范围内医疗费用报75%”是指参保居民在基层医疗机构门诊或住院后在7日内转到县内二级及以上医疗机构住院,其政策范围内费用报销75%。

   (三)“县内二级及以上医疗机构确实无法诊治的疾病应及时转县外定点医疗机构住院,其符合居民医保基金支付范围的医疗费用,先由个人自理25%后,再按规定报销75%”是指经县内二级及以上医疗机构转诊到县外定点医疗机构住院,需在转院后90日以内转入住院,其政策范围内医疗费用个人自理25%后,居民医保基金报销75%。

   (四)“对省、市级医院治疗后需转回县内二级及以上医疗机构住院治疗的,政策范围内医疗费用居民医保基金报销75%”是指符合我县规定的省、市级定点医疗机构转回到县内二级及以上医疗机构住院,但需要省、市级医疗机构出院后7日内转入住院的政策范围内医疗费用报销75%。由于省级分级诊疗平台尚未开通或在市级医疗机构住院的医疗费用不参与实时刷卡报销等情况,由县内二级以上医疗机构出入院办理窗口凭患者住院发票及出院小结,在双向转诊系统中录入住院医院名称和出院时间,传递给居民医保结报系统。

   (五)“参保居民临时外出突发疾病(以急诊证明或疾病诊断为准)或长期居住在县外(以暂住证为准),在当地定点医疗机构住院,其医药费用到城乡居民结报窗口报销的,先由个人自理25%后,再按规定报销75%。在上述规定情形外住院的其符合居民医保基金支付范围的医疗费用,先由个人自理40%后,再按规定报销75%”是指长期居住在县外的参保居民(以暂住证为准),或临时外出突发疾病的参保居民(以急诊证明为准),出院后携带相关证明及发票等材料到居民医保经办窗口报销的,政策范围内费用先个人自理25%后,再按规定报销75%;如果直接在县外联网的定点医疗机构刷卡报销的,先个人自理40%,再按规定报销75%。

    三、工作要求

    县内定点医疗机构应提高思想认识,加强居民医保政策的宣传,建立双向转诊制度,成立双向转诊组织,落实相应工作人员,将基层首诊、双向转诊、分级诊疗相关政策落到实处。如县内定点医疗机构不遵守分级诊疗制度,不履行分级诊疗、双向转诊制度,导致参保居民未及时办理转诊手续或违反转诊制度,造成参保居民不能按规定享受医保报销待遇的或违规报销基金的,差额部分由该定点医疗机构承担。

    本规定与《新昌县人民政府关于做好2017年城乡居民基本医疗保险工作的通知》(新政发[2016]45号)文件同步实施。

 

                        www.66msc.net

                            新昌县卫生和计划生育局

                                    2016年12月28日

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